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En tiempos de transformación organizativa, pocas figuras generan tanta controversia como la de los mandos intermedios. Un ejemplo paradigmático es la reciente decisión del gobierno británico de reestructurar el NHS en Inglaterra. En enero de 2025, el Secretario de Salud, Wes Streeting, anunció planes para eliminar hasta 10,000 puestos de gestión en el NHS England, con el objetivo declarado de reducir la burocracia y redirigir fondos hacia los servicios de primera línea. Obviamente, hablar de reducir la burocracia y de potenciar la primera línea tiene “buena venta”, pero en un Observatorio titulado “La gestión importa” se hace necesario profundizar sobre si esos mandos intermedios aportan valor o no a nuestras organizaciones.
En paralelo, muchos autores hemos subrayado la necesidad de potenciar la autogestión profesional, sobre todo en el ámbito de la atención primaria[1]. Los modelos autogestionados, como el Nuevo Estilo de Relaciones (NER) desarrollado en nuestro entorno o el de Buurtzorg de los Países Bajos, proponen un enfoque radical: equipos sin jefaturas, que se autoorganizan para tomar decisiones operativas, incluyendo la capacidad (y responsabilidad) de gestionar personas y presupuestos. Por ejemplo, en Buurtzorg, las enfermeras gestionan directamente la atención a pacientes, organizan sus agendas y evalúan sus resultados, con mínimos niveles de supervisión externa. El resultado: mayor satisfacción profesional, menos burocracia y mejores resultados clínicos y económicos.
Es tentador pensar que esta es una línea de evolución imparable en las organizaciones, tal y como propone Laloux en su modelo TEAL[2], pero la realidad es tozuda y los modelos autogestionados siguen siendo experiencias muy concretas en contextos muy específicos y, en muchos casos, líder-dependientes, existiendo elevada incertidumbre en torno a su posible generalización masiva.
Mientras tanto, durante décadas, los mandos intermedios han sido los engranajes invisibles de muchas organizaciones: supervisores, coordinadores, jefes de unidad… imprescindibles para que el día a día no descarrile. Ahora que las nuevas corrientes de gestión cuestionan su razón de ser, hay que reflexionar sobre lo que hacen y cómo lo hacen: ¿son meras capas de control?, ¿administradores o gestores?, ¿son responsables que “tiran” y mantienen un ritmo eficiente?, ¿meras “correas de transmisión” o claves en el “sense-making” organizativo? En sanidad, un sector altamente profesionalizado, de trabajadores del conocimiento con una fuerte identidad vocacional y crecientes demandas de humanización, esas preguntas adquieren una dimensión especial.
El sector sanitario público en nuestro país ha optado por la funcionarización, las jerarquías y la traslación a la mayoría de las organizaciones de reglas de funcionamiento procedentes de la burocracia más convencional. Cuando esas reglas interfieren en los procesos asistenciales se produce una clara fricción con los valores y expectativas de muchos profesionales sanitarios, quienes demandan mayor autonomía, reconocimiento y un sentido más profundo en su trabajo. Lo explica de forma elocuente Vicente Ortún a propósito del desgaste profesional[3]: “Los médicos que no pueden dedicar el tiempo suficiente a la actividad que consideran más importante tienen tres veces mayor probabilidad de «quemarse» que aquellos que pueden dedicar su esfuerzo a las actividades clínicas. También la falta de reconocimiento, incentivación y motivación, sin olvidar que, en profesiones vocacionales y de servicio, la motivación tiene un alto componente intrínseco y, para no perderlo, hay que preservar la autonomía y la competencia profesional”.
La percepción del mando intermedio se inclina más hacia la figura de “vigilante” que hacia la de “facilitador”, generando tensiones que pueden afectar el clima laboral y la calidad asistencial. Esta crítica se agrava en un contexto sanitario donde la carga administrativa es creciente y el sentimiento de alienación se extiende. Cabe preguntarse si parte de este problema reside en un modelo organizativo que infantiliza a los trabajadores y desconfía de su responsabilidad y capacidad de autogestión.
Autores como Gary Hamel son firmes y enormemente provocadores en esta crítica, con publicaciones como “lo primero, despide a todos los gestores”[4] o “la burocracia debe morir”[5], donde sostiene que los mandos intermedios son una reliquia burocrática que asfixia la creatividad, ralentiza la innovación y encarece innecesariamente las organizaciones. Hamel visualiza las organizaciones ideales como redes vivas en lugar de “máquinas jerarquizadas”, argumentando que las estructuras jerárquicas a menudo gastan millones añadiendo poco valor real y que los mandos intermedios son prescindibles si se empodera a los profesionales. Además, señala una “ley de hierro de la burocracia”, donde las reglas y posiciones gerenciales tienden a aumentar con el tiempo a menos que se resista activamente, hinchando las organizaciones más allá de lo óptimo.
Frente a esta crítica visceral, surge una postura que, sin negar los desafíos del modelo tradicional, advierte contra la eliminación total de la jerarquía. Foss y Klein[6] argumentan que la jerarquía cumple funciones esenciales en las grandes organizaciones y que reemplazarla por relaciones puramente horizontales puede generar mayores disfunciones a la larga. Según ellos, la necesidad no es de menos gestión, sino de una gestión diferente.
Es difícil rastrear la evidencia en torno a estos planteamientos y posicionarse en este debate, pues hay acepciones múltiples de autogestión[7], gran disparidad en torno a lo que se considera y se espera de un mando intermedio, no hay taxonomías claras de funciones y competencias de gestión, además de la enorme diversidad de tipos de organizaciones por tamaño, sector y reglas internas de funcionamiento.
En el contexto sanitario, las funciones del mando intermedio: coordinación, resolución de conflictos, representación del equipo, garantía de calidad y seguridad, etc. son, en muchos sentidos, el pegamento organizativo indispensable en un sector tan complejo, regulado y garantista. Esta realidad puede explicar los escasos ejemplos a nivel global de modelos autogestionados, ya que la transición hacia estos modelos menos jerárquicos no es trivial y tiende a confundirse muchas veces la capacidad de autogestión de los equipos con la autonomía de gestión de las organizaciones sanitarias. Si bien es plausible considerar que la autogestión arraigue más fácilmente en una organización independiente como una EBA respecto a un centro de salud de gestión directa, no disponemos de experimentos bien diseñados para corroborarlo.
Además, el trabajo en equipos autogestionados requiere diferentes conocimientos, habilidades y otras características de los empleados en comparación con los equipos gestionados tradicionalmente. El desempeño de los equipos autogestionados está ligado a las capacidades de decidir e iniciar acciones (tomar responsabilidad, actuar por iniciativa propia), liderar y supervisar (aceptar principios de liderazgo compartido), comunicarse proactivamente (expresar necesidades, gestionar conflictos, abordar problemas críticos), y ser emprendedor y productivo (trabajar con compromiso y perseverancia).
En última instancia, el debate sobre los mandos intermedios en sanidad es una cuestión de valores y del tipo de organizaciones que deseamos construir. No se trata simplemente de una cuestión estructural, sino de cómo entendemos la relación entre personas y estructuras, y entre autonomía y responsabilidad. El camino a seguir implica reimaginar al mando intermedio como una figura facilitadora, coordinadora, de resolución de problemas e ir reduciendo aquellas posiciones centradas en la microgestión, en el control y en el “no” como primera respuesta. También, resulta imprescindible desarrollar una agenda de investigación sobre “management” en nuestras organizaciones. Para ello, hace falta desarrollar un arsenal evaluativo de calidad y, sobre todo, dejar florecer formas alternativas de organizarse y gestionarse. El monocultivo de formas organizativas supone laminar las oportunidades de innovación en gestión, y, con ello, nuestra capacidad de avanzar hacia sistemas sanitarios más adaptables, resilientes y centrados en el valor.
Referencias
[1] Nuño Solinís R, Elexpuru Marcaida JL (2005). Una visión sistémica de la gestión del conocimiento en atención primaria. Atencion primaria, 36(4), 211–213.
[2] Laloux F (2014). Reinventing organizations: a guide to creating organizations inspired by the next stage of human consciousness. Nelson Parker, Brussels
[3] Ortún V. (2024). Desgaste profesional: tiempo para la política sanitaria. Gaceta sanitaria, 38, 102389.
[4] Hamel G (2011). First, let’s fire all the managers. Harv Bus Rev:48–60
[5] Hamel G (2014). Bureaucracy must die. Harv Bus Rev. Disponible en: https://hbr.org/2014/11/bureaucracy-must-die
[6] Foss NJ, Klein PG (2022). Why managers matter—the perils of the bossless company. PublicAffairs, New York
[7] Lee MY, Edmondson AC (2017). Self-managing organizations: exploring the limits of less-hierarchical organizing. Res Organ Behav 37:35–58.
En paralelo, muchos autores hemos subrayado la necesidad de potenciar la autogestión profesional, sobre todo en el ámbito de la atención primaria[1]. Los modelos autogestionados, como el Nuevo Estilo de Relaciones (NER) desarrollado en nuestro entorno o el de Buurtzorg de los Países Bajos, proponen un enfoque radical: equipos sin jefaturas, que se autoorganizan para tomar decisiones operativas, incluyendo la capacidad (y responsabilidad) de gestionar personas y presupuestos. Por ejemplo, en Buurtzorg, las enfermeras gestionan directamente la atención a pacientes, organizan sus agendas y evalúan sus resultados, con mínimos niveles de supervisión externa. El resultado: mayor satisfacción profesional, menos burocracia y mejores resultados clínicos y económicos.
Es tentador pensar que esta es una línea de evolución imparable en las organizaciones, tal y como propone Laloux en su modelo TEAL[2], pero la realidad es tozuda y los modelos autogestionados siguen siendo experiencias muy concretas en contextos muy específicos y, en muchos casos, líder-dependientes, existiendo elevada incertidumbre en torno a su posible generalización masiva.
Mientras tanto, durante décadas, los mandos intermedios han sido los engranajes invisibles de muchas organizaciones: supervisores, coordinadores, jefes de unidad… imprescindibles para que el día a día no descarrile. Ahora que las nuevas corrientes de gestión cuestionan su razón de ser, hay que reflexionar sobre lo que hacen y cómo lo hacen: ¿son meras capas de control?, ¿administradores o gestores?, ¿son responsables que “tiran” y mantienen un ritmo eficiente?, ¿meras “correas de transmisión” o claves en el “sense-making” organizativo? En sanidad, un sector altamente profesionalizado, de trabajadores del conocimiento con una fuerte identidad vocacional y crecientes demandas de humanización, esas preguntas adquieren una dimensión especial.
El sector sanitario público en nuestro país ha optado por la funcionarización, las jerarquías y la traslación a la mayoría de las organizaciones de reglas de funcionamiento procedentes de la burocracia más convencional. Cuando esas reglas interfieren en los procesos asistenciales se produce una clara fricción con los valores y expectativas de muchos profesionales sanitarios, quienes demandan mayor autonomía, reconocimiento y un sentido más profundo en su trabajo. Lo explica de forma elocuente Vicente Ortún a propósito del desgaste profesional[3]: “Los médicos que no pueden dedicar el tiempo suficiente a la actividad que consideran más importante tienen tres veces mayor probabilidad de «quemarse» que aquellos que pueden dedicar su esfuerzo a las actividades clínicas. También la falta de reconocimiento, incentivación y motivación, sin olvidar que, en profesiones vocacionales y de servicio, la motivación tiene un alto componente intrínseco y, para no perderlo, hay que preservar la autonomía y la competencia profesional”.
La percepción del mando intermedio se inclina más hacia la figura de “vigilante” que hacia la de “facilitador”, generando tensiones que pueden afectar el clima laboral y la calidad asistencial. Esta crítica se agrava en un contexto sanitario donde la carga administrativa es creciente y el sentimiento de alienación se extiende. Cabe preguntarse si parte de este problema reside en un modelo organizativo que infantiliza a los trabajadores y desconfía de su responsabilidad y capacidad de autogestión.
Autores como Gary Hamel son firmes y enormemente provocadores en esta crítica, con publicaciones como “lo primero, despide a todos los gestores”[4] o “la burocracia debe morir”[5], donde sostiene que los mandos intermedios son una reliquia burocrática que asfixia la creatividad, ralentiza la innovación y encarece innecesariamente las organizaciones. Hamel visualiza las organizaciones ideales como redes vivas en lugar de “máquinas jerarquizadas”, argumentando que las estructuras jerárquicas a menudo gastan millones añadiendo poco valor real y que los mandos intermedios son prescindibles si se empodera a los profesionales. Además, señala una “ley de hierro de la burocracia”, donde las reglas y posiciones gerenciales tienden a aumentar con el tiempo a menos que se resista activamente, hinchando las organizaciones más allá de lo óptimo.
Frente a esta crítica visceral, surge una postura que, sin negar los desafíos del modelo tradicional, advierte contra la eliminación total de la jerarquía. Foss y Klein[6] argumentan que la jerarquía cumple funciones esenciales en las grandes organizaciones y que reemplazarla por relaciones puramente horizontales puede generar mayores disfunciones a la larga. Según ellos, la necesidad no es de menos gestión, sino de una gestión diferente.
Es difícil rastrear la evidencia en torno a estos planteamientos y posicionarse en este debate, pues hay acepciones múltiples de autogestión[7], gran disparidad en torno a lo que se considera y se espera de un mando intermedio, no hay taxonomías claras de funciones y competencias de gestión, además de la enorme diversidad de tipos de organizaciones por tamaño, sector y reglas internas de funcionamiento.
En el contexto sanitario, las funciones del mando intermedio: coordinación, resolución de conflictos, representación del equipo, garantía de calidad y seguridad, etc. son, en muchos sentidos, el pegamento organizativo indispensable en un sector tan complejo, regulado y garantista. Esta realidad puede explicar los escasos ejemplos a nivel global de modelos autogestionados, ya que la transición hacia estos modelos menos jerárquicos no es trivial y tiende a confundirse muchas veces la capacidad de autogestión de los equipos con la autonomía de gestión de las organizaciones sanitarias. Si bien es plausible considerar que la autogestión arraigue más fácilmente en una organización independiente como una EBA respecto a un centro de salud de gestión directa, no disponemos de experimentos bien diseñados para corroborarlo.
Además, el trabajo en equipos autogestionados requiere diferentes conocimientos, habilidades y otras características de los empleados en comparación con los equipos gestionados tradicionalmente. El desempeño de los equipos autogestionados está ligado a las capacidades de decidir e iniciar acciones (tomar responsabilidad, actuar por iniciativa propia), liderar y supervisar (aceptar principios de liderazgo compartido), comunicarse proactivamente (expresar necesidades, gestionar conflictos, abordar problemas críticos), y ser emprendedor y productivo (trabajar con compromiso y perseverancia).
En última instancia, el debate sobre los mandos intermedios en sanidad es una cuestión de valores y del tipo de organizaciones que deseamos construir. No se trata simplemente de una cuestión estructural, sino de cómo entendemos la relación entre personas y estructuras, y entre autonomía y responsabilidad. El camino a seguir implica reimaginar al mando intermedio como una figura facilitadora, coordinadora, de resolución de problemas e ir reduciendo aquellas posiciones centradas en la microgestión, en el control y en el “no” como primera respuesta. También, resulta imprescindible desarrollar una agenda de investigación sobre “management” en nuestras organizaciones. Para ello, hace falta desarrollar un arsenal evaluativo de calidad y, sobre todo, dejar florecer formas alternativas de organizarse y gestionarse. El monocultivo de formas organizativas supone laminar las oportunidades de innovación en gestión, y, con ello, nuestra capacidad de avanzar hacia sistemas sanitarios más adaptables, resilientes y centrados en el valor.
Referencias
[1] Nuño Solinís R, Elexpuru Marcaida JL (2005). Una visión sistémica de la gestión del conocimiento en atención primaria. Atencion primaria, 36(4), 211–213.
[2] Laloux F (2014). Reinventing organizations: a guide to creating organizations inspired by the next stage of human consciousness. Nelson Parker, Brussels
[3] Ortún V. (2024). Desgaste profesional: tiempo para la política sanitaria. Gaceta sanitaria, 38, 102389.
[4] Hamel G (2011). First, let’s fire all the managers. Harv Bus Rev:48–60
[5] Hamel G (2014). Bureaucracy must die. Harv Bus Rev. Disponible en: https://hbr.org/2014/11/bureaucracy-must-die
[6] Foss NJ, Klein PG (2022). Why managers matter—the perils of the bossless company. PublicAffairs, New York
[7] Lee MY, Edmondson AC (2017). Self-managing organizations: exploring the limits of less-hierarchical organizing. Res Organ Behav 37:35–58.